Rapport du canada sur le vol Air France de Toronto

Voici un lien pour ceux que ca interessewww.tsb.gc.ca/..._update_20051116.asp

Mes connaissances aviation se limitent à Flight Simulator, je dois le reconnaitre !!mais en lisant hier le rapport, aujourd hui non accessible par ce lien (?), je n'ai pas la sensation d'une erreur de qui que ce soit mais d'un enchainement de malchance - piste subitement inondée (contaminée en jargon aeronautique), saute de vent augmentant quasi instantanement la vitesse sol en finale. Le monde de l'aviation contient des évenements de ce style, dont seul le professionnalisme des personnels techniques et commercial assure un heureux dénouement.Choisir une compagnie pro, au personnel bien formé, avec des avions très récents c'est quand meme mettre un maximum de chances de son coté en cas de souci ou de problème grave.
Un point sur l'enquête de Toronto
publié le 16 novembre 2005 à 17:53
par EuroCockpit. Le Bureau de la sécurité des transports du Canada publié aujourd'hui un point sur l'enquête en cours concernant la sortie de piste de l'A340 d'Air France survenue à Toronto le 2 août dernier.
Ce rapport contient quelques éléments factuels intéressants, issus des enregistreurs de vol, qui confirment ce que l'on savait déjà:

• L'appareil est en pilotage manuel sur les 350 derniers pieds de hauteur
• Il franchit le seuil à 100 pieds sol
• La Vi passe à ce moment de 139 à 154 Kts
• Il y a contamination de la piste (1/4 de pouce)
• L'appareil efface 4000 pieds de piste avant de toucher
• Les reverses sont activées 12, 8 secondes après le toucher, sortent 14 secondes après le toucher, sont en poussée maximale 17 secondes après le toucher

Le BST publie également un bilan des distances d'atterrissage nécessaires en fonction des contaminations de piste.
Le rapport est disponible en cliquant ici.
NB: on note cependant un petit paquet cadeau a l'attention du BEA francais dans cette communication canadienne: "Au cours des mois qui viennent, l'équipe d'enquête analysera cet accident, ainsi que d'autres événements survenus précédemment qui présentent des caractéristiques similaires afin de mieux comprendre tous les facteurs contributifs en cause dans cet accident."
Les Canadiens pourraient donc écrire sur l'accident Cayenne (puisque c'est le précédent dont il s'agit ici) avant le BEA, qui n'en a pas encore parlé, ce qui pourrait représenter un véritable camouflet pour l'aviation civile française.

C'est un rapport très préliminaire. Notez qu'on n'y parle plus d'un possible désaccord entre les deux pilotes sur la pertinence d'avorter l'aterrissage. Il y avait précédemment eu des prétentions à ce sujet dans des journaux d'ici.Il n'y aucun signe d'une panne à l'intérieur de l'appareil, ce qui exclu plusieurs explications. La panne d'un équipement de détection météo de l'aéroport soulève la question de la pertinence d'y laisser atterrir des appareils dans ces conditions de météo "générale". Cela même si le contrôleur en avait informé les pilotes. J'ai aussi lu sur un site américain que Toronto n'est pas muni d'équipements récents permettant de mieux prévoir les "micro-burst", ces perturbations très localisées qui arrivent parfois lors d'orage. Ce semble bien être la source de l'accident puisque l'approche était normale jusqu'à quelques secondes avant que l'appareil ne se pose. Il est clair que le gros de l'enquête sera de déterminer si cette soudaine détérioration des conditions près de la piste était prévisible. Je crois que c'est pour cela qu'ils parlent de comparer avec d'autres accidents, c'est classique lors de ce genre d'enquête.
Pour ce qui est de l'incident "Cayenne", Tourigny, voulez-vous préciser de quoi il s'agit ?
Yvon LeD

Oui tu as raison comme c'est bizarre plus de désaccord dans le cockpit et les bandes son!! Et puis les 2 pnt ne revoleront plus en tout cas sûr pour le CDB, quand au pnc ils ne volent qu’ensemble et sont suivi en psy normal. Sera ton un jour la vérité même sans mort et bien pas sûr...

Remarquez, ce que j'en dis... je ne suis qu'un citoyen curieux. Quand je peux lire des artciles sur des rapports d'accidents ou des documentaires, je suis toujours impressionné par la rigueur des enquêteurs. Il y a peu de domaines où les enquêtes soient aussi exaustives. L'enquête sur le vol de la Swiss air au large des maritimes candiennes a duré plusieurs années, nécessité beaucoup de main d'oeuvre et entraîné plusieurs recommendations pour améliorer la sécurité aérienne.
Ces enquêtes ne sont cependant pas "criminelles", elles ne visent pas à établir des responsabilités, mais à recommander des améliorations des équipements et des procédures. J'ai même cru comprendre que les témoins jouïraient d'une certaine immunité pour favoriser leur collaboration. Il est donc peu probable que l'enquête blâme clairement Air France ou l'aéroport Pearson, sauf si des procédures connues n'ont pas été respectées. Mais, il faudra voir ses recommendations qui seront étudiées par tous les équipages des grandes lignes aériennes.
L'accident pourrait rappeler un peu celui D'American Airlines en Arkansas en 1999. L'avion s'était posé pendant un orage et avait débordé de la piste. Il y a cependant au moins une différence : le contrôleur aérien avait alors recommendé d'avorter l'atterrissage (un "go around"). Dans le cas présent, la détérioration des conditions semble avoir été plus tardive. A l'époque, les enquêteurs avaient passé plusieurs mois à observer des aéroports américains. Ils avaient été surpris de voir plusieurs atterrissages dans des conditions qui leur semblaient inadéquates. Ils s'étaient alors demandé s'il y avait des pressions sur les pilotes pour éviter le détournement sur un aéroport alternatif. American airlines avait tout nié. Remarquez, ce n'est pas qu'une question de coût. Si le vol d'Air France s'était posé à Ottawa au lieu de Toronto, il y aurait surement eu bon nombre de plaintes pour le retard qui en aurait découlé. Ils avaient aussi évoqué ce qu'on pourrait appeler le "syndrome de l'étalon qui voit son écurie". L'équipage voit le terme d'un journée de travail, cet aéroport si proche, au lieu de prolonger leur journée d'une ou deux heures, hypothéquant éventuellement la journée suivante (il y a une durée de repos minimum entre deux quarts). L'équipage est parfois tenté de "s'essayer" s'il n'y a pas de critères clairs. Si je ne m'abuse, ces critères avaient alors été précisés.
Le cas présent est probablement différent, puisqu'on n'évoque pas un non respect des procédures. L'enquête cherchera pobablement à établir comment prévoir de telles détériorations de dernière minute. Ils vérifieront toutes les procédures existantes, probablement des équipements météos différents. En se basant sur la remarquable ténacité de l'équipe qui a enquêté sur Swiss Air, je crois qu'il en sortira des recommendations qui amélioreront la sécurité aérienne.
Yvon LeD

L'une des causes de l'accident de Little Rock en 1999 est l'oubli de l'équipage de régler la sortie automatique des aérofreins à l'atterissage, ce qui aurait permis à l'avion d'avoir un freinage beaucoup plus efficace et d'éviter un aquaplanning. Donc il y avait bien "faute" de l'équipage.

Oups, me voila bien déculotté ! Me serais-je trompé d'acident ?
Très honteusement...

Un A340 d'AF avait connu un probleme dans des conditions météo similaires à Cayenne (Guyane Fr.) en 2001 dont la presse avait peu parlé, avion légèrement endommagé, pas de blessés ; en voici le récit.A340/Toronto : l'intrigant précédent de CayenneL'atterrissage manqué du vol AF358, le 2 août dernier à Toronto, aurait-il pu être évité ? La question ressurgit à la lumière d'un rapport resté confidentiel publié vendredi par Le Parisien et Le Figaro. Les deux quotidiens citent l'existence d'un document rédigé en 2003 par le Comité d'hygiène, de sécurité et des conditions du travail (CHSCT) du personnel navigant d'Air France, à propos d'un incident qui s'était déroulé deux ans plus tôt en Guyane.
Le 25 mai 2001 en fin d'après-midi, un A340 qui se présentait sur la piste 8 de l'aéroport a touché fermement le sol en se posant 30 mètres trop tôt sur la piste, relate le rapport. Fort heureusement, l'avion a réussi à se remettre dans l'axe et à remonter sur la piste pour ralentir. Il n'y a pas eu de victime mais un train d'atterrissage abîmé, un début d'incendie sur une roue au parking et quatre balises de signalisation de piste arrachées.
Modifications validées
Cet incident ressemble étrangement à celui de Toronto : même orage accompagné de vent en rafales et une piste détrempée. La seule différence : "l'équipage avait été surpris par un vent de face et non pas arrière comme ce fut le cas à Toronto", note Le Figaro. Interrogée par Le Parisien, Air France a confirmé l'incident de Cayenne, assurant que l'atterrissage raté aurait entraîné une enquête et des préconisations de mesures correctives. Douze modifications portant notamment sur des procédures de vol par météo tourmentée auraient été validées par la direction générale de l'aviation Civile (DGAC) et par le constructeur Airbus. Lesquelles ? Mystère. "A ma connaissance, il n'y a pas eu de modifications substantielles concernant la conduite de vol", déclare à tf1.fr le commandant de bord Eric Derivery, porte-parole du Syndicat national des pilotes de ligne (SNPL) et pilote à Air France. En revanche, "des préconisations en cas de conditions météo dégradées existent dans les docs d'Air France depuis un moment", ajoute-t-il.
Le rapport du CHSCT souligne par ailleurs la lenteur de réaction du système A/THR, une automanette de régulation de la poussée des gaz. Ce dispositif "permet de demander à l'avion de gérer la poussée sur les moteurs pour suivre une vitesse donnée", explique Eric Derivery. En présence de fortes turbulences, l'A/THR "a parfois une vitesse de réaction incompatible" avec la nécessité de corriger rapidement des variations de vent importantes, admet-il. Aussi les pilotes d'A320 et A340 préfèrent-ils gérer eux-même la poussée des réacteurs. "Mais on ne sait pas si l'A/THR a été utilisé à Toronto", fait-il remarquer.
"Sur l'A340, il y a un certain nombre de points qui peuvent déranger le pilote mais ils n'expliquent en aucun cas l'accident de Toronto", affirme le porte-parole du SNPL. Selon lui, il est trop tôt pour décider de revoir les procédures ou le fonctionnement de l'appareil avant de connaître les résultats de l'enquête. Même son de cloche à Airbus, qui souligne à tf1.fr qu'"il est dangereux de comparer des événements [Cayenne et Toronto] quand on ne dispose pas de tous les éléments". Et de conclure : "Ce sera au BEA [Bureau d'enquêtes et d'analyses] de dire si Toronto est une copie conforme de Cayenne ou pas".

non non non, je crois bien qu'il s'agit du même, le vol Dallas-Little Rock d'American...je te précisais juste qu'en plus de toutes les conditions météo difficiles (qui excédait les limites fixées par la compagnie pour attérir) l'équipage avait oublié de sortir les aérofreins.
Sinon ce type d'accident en rappelle d'autres, comme celui du 767 de TACA à Guatelama Ciudad...

Merci, monsieur Tourigny !
Au risque de faire encore un fou de moi, je vous citerai le rapport qu'on peut lire sur le lien mentionné au début du fil :
"Les systèmes de pilotage automatique et de commande automatique de poussée étaient engagés. Ils ont tous les deux été débranchés à environ 350 pieds au-dessus du sol, point à partir duquel l'équipage a poursuivi l'approche à vue et a atterri conformément aux procédures d'utilisation normalisées (SOP) du transporteur aérien."Croyez-vous qu'ils parlent des mêmes systèmes ?
Yvon LeD

Cela dépasse mes compétences (je ne fais que du Flight Simulator..) mais de ce que j'ai lu sur le sujet la difference entre 2001 et 2005 semblerait etre que désormais en cas de météo orageuse l'approche se fait en mode manuel, je ne saurais dire si l'automanette ou tout autre dispositif etait en service à Toronto.Comme mentionné par un autre intervenant, je fais totale confiance aux enqueteurs canadiens dont le travail sur le vol SR fut remarquable.Ah un petit détail humoristique, la photo qui accompagne mon profil est celle de la dérive d'un DHC Beaver de Forgues Air au lac St Augustine Quebec QC... avion que nous avions loué pour aller au lac Edouard avec un sympathique bush pilot quebecois, ce qui explique ma confiance dans l'autorité canadienne des transports.

Oui, d'après les rapports officiels, l'ATHR (qui est bien le système degestin automatique de la poussée) était engagée et a été déconnectée à la hauteur indiquée. Mais le problème n'est pas vraiment là. Certes, l'avion est passé un peu haut au seuil de piste (officiellement 100 pieds contre 50). Cela peut être dû à une variation de vent instantané ou autre chose. Mais là encore, on ne sort pas un avin de la piste pour 50 ft de trop au seuil.Car un point crucial de cette affaire est que l'avion n'a pratiquement pas freiné une fois posé. Et pour cause : la piste était revêtue de 6, 5 mm d'eau sur toute sa longueur (donnée officielle). Or, à partir de 3mm, la piste est dite "contaminée" et pour une piste contaminée, il y a une procédure très particulière à appliquer et des calculs à effectuer avant de se poser pour savoir si la piste est suffisamment longue. Or tout indique (pas officiel aujourd'hui) que l'équipage n'a PAS été informé de l'état de la piste et qu'il n'a donc pas considéré l'altération des performances correspondantes. L'information sur l'état de la piste est une donnée CAPITALE à transmettre aux équipages, et c'est ce qui est fait avant CHAQUE atterrissage (sauf si la piste est sèche évidemment). Il en va de même pour le vent. Mais celui-ci n'a pas été transmis à l'équipage juste avant l'atterrissage (donnée officielle) puisque l'anémomètre venait d'être foudroyé... Dernière précision : on lit souvent que les pilotes ont tardé à utiliser les inverseurs de poussée. C'est peut-être vrai. Mais il faut rappeler que la certification des avions et de leurs distances d'atterrissage ne prend PAS en compte ces inverseurs, même sur piste inondée. Alors ?...Mais les journalistes ne posent pas ces questions : c'est trop technique et c'est tellement plus simple de taper sur l'équipage...

Monsieur Albathor,
je ne veux nullement polémiquer, seulement comprendre. Relativement à ce que vous soulevez, je voudrais citer des extraits provenant du site (URL) tout en haut de cette page :"Les équipages des deux aéronefs qui avaient atterri immédiatement avant le vol AF358 ont signalé que le freinage était peu efficace, et un équipage a estimé que le vent de surface près de la piste était du 290 degrés magnétique de 15 nœuds, avec des rafales de 20 noeuds. Ce renseignement a été transmis à l'équipage du vol AF358 par le contrôleur de la tour."
Au bas de la page citée, ils mettent un tableau des distances de freinage, incluant un ajustement pour la présence d'une telle couche d'eau. Avec un vent arrière de 5 noeuds et l'utilisation des inverseurs de poussée, il fallait 6 600 pieds (2016 mètres). La piste a 9 000 pieds. Il semble que leur vitesse d'approche était "correcte" jusqu'à ce que le vent tourne et que la piste se couvre d'eau, quelques secondes avant qu'ils ne se posent. La vitesse de l'avion a alors augmenté et son point de contact s'est éloigné, de sorte qu'il ne leur restait plus que 5 000 pieds de piste. Dans les circonstances, c'était insuffisant.
La question revient donc à déterminer si cette détérioration était prévisible, Question qui interpelle autant l'aéroport et les contrôleurs que les pilotes.Petit détail que j'avais lu peu après l'accident sur un site américain. Plusieurs pistes américaines sont en béton, ce qui donnerait de meilleures performances de freinage. Certaines pistes ont des "encavures" ("grooves") qui permettent de mieux expulser l'eau. Il semble que le béton soit peu approprié aux froids qui peuvent sévir à Toronto. De plus, les encavures tendent à s'emplir lors des déneigements. Finalement, l'asphalte serait peu propice à "l'engravement", les encavures tendant à s'affaisser et se fermer. Je ne sais pas si ce type d'infrastructure sera discuté dans les suites du rapport.
D'autre part, certains posent la question à savoir si les pilotes ont eu suffisamment de temps après la "poussée arrière" qu'ils ont subi pour décider d'avorter l'atterrissage ("go around"). Ca me semble extrêmemt court pour changer d'idée. Mais je ne suis pas pilote. Et ceux d'Air France étaient très expérimentés.
Respectueusement,
Yvon LeD

Bonjour le QuebecEt oui une spécificité bien française c'est de la faute "des autres" et Air France est très forte donc la Cie va tout faire pour le prouver mais ce ne sera pas si facile !!!Et pour Albathor
INUTILE de jouer les donneurs de leçon en MP

Je crois bien que les conversations enregistrés dans le cockpit son tres instructive mister albathor....

Une personne n’appartenant pas à l’équipage se trouvait dans le cockpit de l’Airbus d’Air France accidenté à Toronto en août 2005, a révélé le quotidien canadien National Post. Le journal, qui cite des documents officiels obtenus en vertu de la loi canadienne sur l’accès à l’information, précise toutefois que la présence de cette personne n’a eu aucune incidence sur l’accident.

la pratique est interdite en Amerique du Nord, quid des procédures AF sur le sujet ???
-- Vol 358 d'Air France Un passager dans la cabine lors de l'atterrissage Un passager se trouvait dans la cabine lors de l'atterrissageDes documents internes de Transports Canada révèlent qu'un passager se trouvait dans la cabine de pilotage de l'Airbus d'Air France qui a fait un atterrissage raté, l'été dernier, à l'aéroport Pearson de Toronto.La pratique est contraire aux règles de sécurité canadiennes.Le passager non-identifié était apparenté à un membre de l'équipage. Transports Canada ne considère pas sa présence dans la cabine comme un facteur ayant causé l'accident, mais l'agence a tout de même émis un avertissement à Air France et au gouvernement français pour rappeler la réglementation en vigueur en Amérique du Nord depuis les attentats du 11 septembre 2001.En Europe, la tradition de laisser un passager s'asseoir dans le siège de service de la cabine demeure répandue.Le document de Transports Canada souligne également des problèmes éprouvés par l'aéroport Pearson: les pompiers sur place ne disposaient pas des plans de l'Airbus afin d'intervenir adéquatement.L'autorité aéroportuaire de Toronto se refuse à tout commentaire à cause des poursuites en cours.info publiée par Radio Canada
--commentaire ; en comparant le nombre de personnes à bord, la capacité de l'avion, l'équipage et les jumpseats on a un total égal à 100% de la capacité d'hébergement ; quelqu'un peut il confirmer cette info de source américaine