À qui de droit
Je (Nous), soussigné(s), __ (nom au complet du ou des parents ayant la garde ou non de l’enfant/du ou des tuteurs), __ (parent ayant la garde /parent(s) n’ayant pas la garde ou tuteur légal/tuteurs légaux) de
Nom de l'enfant au complet : __
Date de naissance (jj/mm/aa) : __
Lieu de naissance : __
Numéro du passeport canadien : __
Date de délivrance du passeport (jj/mm/aa) : __
Lieu de délivrance du passeport : __
autorise (autorisons) mon (notre) enfant/pupille, __ (nom de l'enfant au complet) à voyager avec
Nom au complet de l'adulte accompagnateur : __
Numéro du passeport canadien ou étranger : __
Date de délivrance du passeport (jj/mm/aa) : __
Lieu de délivrance du passeport : __
afin de se rendre à/en/au/aux __ (nom du pays) du __ au __ (dates du voyage : départ et retour). Pendant cette période, __ (nom de l'enfant au complet) résidera chez __ (nom de l'hôte de l'enfant dans le pays étranger) à l'adresse suivante :
Numéro, nom de la rue, numéro de l'appartement : __
Ville, province/État, pays : __
Numéros de téléphone et de télécopieur (bureau et résidence) __
Toute question concernant la présente autorisation peut m'être (nous être) adressée à l'adresse suivante :
Numéro, nom de la rue, numéro de l'appartement : __
Ville, province/État, pays : __
Numéros de téléphone et de télécopieur (bureau et résidence) : __
Signature(s) : __ Date : __
(Nom au complet et signature du ou des parents ayant la garde ou non de l’enfant/du ou des tuteurs)
Signé devant moi, __ (nom du témoin), ce __ (date) à
__ (lieu).
Signature : __ (nom du témoin)
et encore.....Et l'eau au